【葛飾区】生活保護費追加給付申請オンラインフォーム

ログインID、パスワードはお客様自身でご設定ください。
ID、パスワードは確認メールに記載されます。マイページのログインに必要となりますので、確認メールは手続き完了まで大切にご保管ください。

ログインID 必須

任意のIDを付与してください。※半角英数字またはハイフン、ピリオド、アンダースコア4文字以上
パスワード 必須

任意のパスワードを付与してください。※半角英数字混在8文字以上
パスワード（確認） 必須
メールアドレス 必須

※ご登録いただくメールアドレスの受信設定をあらかじめご確認ください。
【メールが届かない原因】
docomo、au、SoftBankなどのキャリアのセキュリティ設定や、迷惑メール対策としてドメイン指定受信を設定されている場合、申請に関する重要なメールが正しく届かないことがございます。また、お使いのメールサービス、メールソフト、ウィルス対策ソフト等の設定により「迷惑メール」と認識され、受信がブロックされることがあります。

【対策方法】
①ドメイン指定受信の設定
以下のドメインを受信許可リストに追加してください。
@send.iqform.jp

②迷惑メールフォルダの確認
当社からのメールが迷惑メールフォルダに振り分けられる可能性がありますので、定期的に迷惑メールフォルダをご確認ください。

③メールソフトおよびセキュリティソフトの設定確認
お使いのメールソフトやウィルス対策ソフトの設定を確認し、申請に関するメールが迷惑メールと認識されないように設定してください。
メールアドレス（確認） 必須
申出年月日 必須
氏名 必須
姓 名
現住所 必須
郵便番号
都道府県
市区町村
町域番地
建物名
電話番号 必須
- -

世帯主について

本申出は、葛飾区で保護を受給されていた期間の世帯主が行うものとなります。


※ 世帯主が現在死亡されている場合は、下記の留意事項2を参照してください。

※ 葛飾区で保護を受給されていた期間について、記入してください。（他の自治体で保護を受給されていた期間がある場合は、別途その自治体へ申出が必要となります。また、申出先の自治体で複数回保護を受給されている場合は、それぞれの期間ごとに申出が必要となります。）
※「生活保護受給期間」について、大学就学等により、世帯分離となっている期間を除いてください。



[留意事項]

※1 不実の申請その他不正な手段により申出に基づく支給を受けた場合は、刑法の規定によって処罰されることがあります。

※2 本申出は当時の世帯主が行うものとなります（当時の世帯主が複数存在する場合は、保護廃止時点における世帯主。以下同じ。）。当時の世帯主が死亡している場合は、当時の世帯主に準ずる者が申出を行ってください。（準ずる者は、①配偶者（届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にあるものを含む。）、②子、③父母、④孫、⑤祖父母、⑥兄弟姉妹、⑦曾孫又は⑧甥姪の順となる。）なお、同一順位の者が複数いる場合は、代表するものが申出を行ってください。

※3 申出権者による申出が困難な場合で、代理人が申出するときは、別途委任状を添付ください。

※4 申出内容の確認等のため、申出者の連絡先へ、必要に応じてご連絡することがあります。

【世帯主】氏名 必須
姓 名
【世帯主】氏名（フリガナ） 必須
【世帯主】生年月日 必須
【世帯主】受給期間（開始）
【世帯主】受給期間（終了）
【世帯主】死亡（申出日時点）

留意事項※2を参照

世帯構成

平成25年８月から令和８年３月までの期間において、保護を受給していた世帯員すべてを記載してください。
申出日時点で死亡している世帯員については「死亡」欄にチェックを入れてください。

世帯人数 必須
【世帯員1】氏名
姓 名
【世帯員1】氏名（フリガナ）
【世帯員1】世帯主との続柄
【世帯員1】世帯主との続柄(その他)
【世帯員1】生年月日
【世帯員1】受給期間
【世帯員1】受給期間（開始）
【世帯員1】受給期間（終了）
【世帯員1】死亡（申出日時点）
世帯員2を入力する
【世帯員2】氏名
姓 名

氏名を入力してください。
【世帯員2】氏名（フリガナ）
【世帯員2】世帯主との続柄
【世帯員2】世帯主との続柄(その他)
【世帯員2】生年月日
【世帯員2】受給期間
【世帯員2】受給期間（開始）
【世帯員2】受給期間（終了）
【世帯員2】死亡（申出日時点）
世帯員3を入力する
【世帯員3】氏名

氏名を入力してください。

姓 名

氏名を入力してください。
【世帯員3】氏名（フリガナ）
【世帯員3】世帯主との続柄
【世帯員3】世帯主との続柄(その他)
【世帯員3】生年月日
【世帯員3】受給期間
【世帯員3】受給期間（開始）
【世帯員3】受給期間（終了）
【世帯員3】死亡（申出日時点）
世帯員4を入力する
【世帯員4】氏名

氏名を入力してください。

姓 名

氏名を入力してください。
【世帯員4】氏名（フリガナ）
【世帯員4】世帯主との続柄
【世帯員4】世帯主との続柄(その他)
【世帯員4】生年月日
【世帯員4】受給期間
【世帯員4】受給期間（開始）
【世帯員4】受給期間（終了）
【世帯員4】死亡（申出日時点）
6人以上の世帯である
世帯員5人め以降を入力する

6人以上の世帯の方は以下の内容を箇条書きでご記載ください。
氏名/氏名（フリガナ）/世帯主との続柄/生年月日/受給期間(世帯主と異なる場合)/死亡(死亡している場合)

保護を受給していた当時の居所

居所には、当時住んでいた場所をご記載ください。

住居について 必須
【当時の居所1】当時の居所
郵便番号
都道府県
市区町村
町域番地
建物名
【当時の居所1】住んでいた期間（開始)
【当時の居所1】住んでいた期間（終了)
住居2を入力
【当時の居所2】当時の居所
郵便番号
都道府県
市区町村
町域番地
建物名
【当時の居所2】住んでいた期間（開始)
【当時の居所2】住んでいた期間（終了)
住居3以上を入力
当時の居所3以上を入力する

当時の居所が3か所以上ある方は、当時の居所/住んでいた期間(開始)/住んでいた期間(終了)を箇条書きでご記載してください。

振込先口座

振込口座の名義は、申出者本人名義のものに限ります。
以下の記入に加え、これらの口座情報が確認できる通帳等の写しを添付してください。

 

金融機関名 必須
本・支店名 必須
金融機関コード
支店コード
口座種別 必須
口座番号 必須
口座名義（半角カタカナ） 必須
通帳等の写しまたはキャッシュカードの写し 必須

png、jpg、jpeg、pdf　のファイルをアップロードできます。1ファイルにつき5MBまでアップロードできます。

申出者以外の世帯員の連絡先

複数人世帯の場合は、申出者へ連絡がつかないときの連絡先（他の世帯員）を記載してください。申出内容の確認等のため、必要に応じてご連絡することがあります。

他の世帯員の氏名
他の世帯員の電話番号
- -

添付書類

以下の写真ファイルを添付し、申請をお願いいたします。
png、jpg、jpeg、pdf　のファイルをアップロードできます。1ファイルにつき5MBまでアップロードできます。

申出者の本人確認書類（画像アップロード） 必須

以下のいずれか一つ（申出者の本人確認書類）
・マイナンバーカードの写し（表面（番号の記載がない面））
・運転免許証の写し
・在留カードの写し
・障害者手帳の写し
・パスポートの写し等の身分確認書類
全世帯員の戸籍謄本の写し（全部事項証明書）/全世帯員の住民票の写し（世帯全員が外国人の場合のみ） ※発行から3ヵ月以内 必須

※　戸籍謄本は最大で２つ画像データをアップロードできます。２つ以内の画像におまとめのうえご申請ください。詳しくは下記リンク先をご参照ください。
提出書類の写真アップロードについて>>

※　原則として、発行から３か月以内の戸籍謄本を添付してください
※　世帯全員が外国人の場合は、全世帯員の、発行から３か月以内の住民票の写しを添付してください

※　当時の姓が現在の姓と異なる場合は、併せて、当時の姓が記載された戸籍謄本を添付してください

※　離婚等によって、当時の世帯員が申出者の戸籍から除籍となっている場合、申出者において戸籍の第三者請求により、除籍となった世帯員の現在の戸籍謄本を請求することができます

※　保護受給中の場合は、戸籍謄本に代えて保護受給証明書によることも可
※　戸籍謄本は全体を撮影してください。特に最終ページ下部にある発行日が確認できないケースが多いのでご注意ください。
戸籍謄本(住民票）の写しの2枚目がある場合、こちらからアップロードをお願いします
代理による申出を行う場合：委任状、身分確認書類、本人との関係を証する書類

同意事項

平成25年生活扶助基準改定に関する最高裁判決を踏まえた保護費の追加給付の決定のために必要があるときは、私及び私の世帯員（以下「私等」という。）の保護の受給状況を確認するため、貴福祉事務所が官公署、日本年金機構等（以下「官公署等」という。）に対し、必要な書類の閲覧若しくは資料の提供を求めることに同意します。 また、貴福祉事務所の調査又は報告要求に対し、官公署等が報告することについて、私等が同意している旨を官公署等に伝えて構いません。